Angina pectoris & Sindromi coronariche acute
Aggiornamento in Medicina
Dopo la sindrome coronarica acuta, il diabete mellito conferisce un eccesso di rischio di eventi cardiovascolari ischemici.
Una riduzione del colesterolo LDL medio a 1.4-1.8 mmol/l con Ezetimibe ( Ezetrol ) o statine riduce gli eventi cardiovascolari nei pazienti con sindrome coronarica acuta e diabete.
Tuttavia, l'efficacia e la sicurezza di una ulteriore riduzione del colesterolo LDL con un inibitore della proproteina convertasi subtilisina/kexina tipo 9 ( PCSK9 ) dopo sindrome coronarica acuta non sono note.
È stato esaminato questo problema in una analisi prespecificata dello studio ODYSSEY OUTCOMES sull'inibitore PCSK9 Alirocumab ( Praluent ), valutando i suoi effetti sugli esiti cardiovascolari in base allo stato glicemico basale, valutando allo stesso tempo i suoi effetti sulle misure glicemiche, incluso il rischio di diabete di nuova insorgenza.
ODYSSEY OUTCOMES è stato uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, condotto in 1.315 siti in 57 Paesi, che ha confrontato Alirocumab con placebo in pazienti che erano stati ricoverati in ospedale con una sindrome coronarica acuta ( infarto del miocardio o angina instabile ) 1-12 mesi prima della randomizzazione e che avevano aumentato le concentrazioni di lipoproteine aterogeniche nonostante l'uso di statine ad alta intensità.
I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere Alirocumab o placebo ogni 2 settimane; la randomizzazione è stata stratificata per Paese.
Alirocumab è stato titolato con un obiettivo di concentrazioni di colesterolo LDL di 0.65-1.30 mmol/l.
In una analisi prespecificata, è stato studiato l'effetto di Alirocumab sugli eventi cardiovascolari in base a stato glicemico al basale ( diabete, prediabete o normoglicemia ), definito sulla base dell'anamnesi del paziente, revisione delle cartelle cliniche o emoglobina glicata ( HbA1c ) al basale o glicemia sierica a digiuno, e rischio di diabete di nuova insorgenza tra i pazienti senza diabete al basale.
L'endpoint primario era un composito di morte per malattia coronarica, infarto miocardico non-fatale, ictus ischemico fatale o non-fatale o angina instabile che richiedeva il ricovero in ospedale.
Al basale, 5.444 pazienti ( 28.8% ) soffrivano di diabete, 8.246 ( 43.6% ) avevano prediabete e 5.234 ( 27.7% ) presentavano normoglicemia.
Non ci sono state differenze significative tra le categorie glicemiche nel colesterolo LDL mediano al basale ( 2.20-2.28 mmol/l ), dopo 4 mesi di trattamento con Alirocumab ( 0.80 mmol/l ) o dopo 4 mesi di trattamento con placebo ( 2.25-2.28 mmol/l ).
Nel gruppo placebo, l'incidenza dell'endpoint primario a una mediana di 2.8 anni era maggiore nei pazienti con diabete ( 16.4% ) rispetto a quelli con prediabete ( 9.2% ) o normoglicemia ( 8.5% ); hazard ratio ( HR ) per diabete versus normoglicemia 2.09 ( P minore di 0.0001 ) e per diabete versus prediabete 1.90 ( P minore di 0.0001 ).
Alirocumab ha portato a riduzioni relative simili nell'incidenza dell'endpoint primario in ciascuna categoria glicemica, ma a una maggiore riduzione assoluta dell'incidenza dell'endpoint primario nei pazienti con diabete ( 2.3% ) rispetto a quelli con prediabete ( 1.2% ) o normoglicemia ( 1.2%; P interazione di riduzione assoluta del rischio=0.0019 ).
Tra i pazienti senza diabete al basale, 676 ( 10.1% ) hanno sviluppato diabete nel gruppo placebo, rispetto a 648 ( 9.6% ) nel gruppo Alirocumab; Alirocumab non ha aumentato il rischio di diabete di nuova insorgenza ( HR 1.00 ). HR era 0.97 per i pazienti con prediabete e 1.30 per quelli con normoglicemia ( P=0.11 ).
Dopo una recente sindrome coronarica acuta, il trattamento con Alirocumab mirato a una concentrazione di colesterolo LDL di 0.65-1.30 mmol/l ha prodotto circa il doppio della riduzione assoluta degli eventi cardiovascolari tra i pazienti diabetici rispetto a quelli senza diabete.
Il trattamento con Alirocumab non ha aumentato il rischio di diabete mellito di nuova insorgenza. ( Xagena2019 )
Ray KK et al, Lancet Diabetes & Endocrinology 2019; 7: 618-628
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