Angina pectoris & Sindromi coronariche acute
Aggiornamento in Medicina
Dopo intervento coronarico percutaneo ( PCI ), i pazienti con varianti CYP2C19*2 o *3 con perdita di funzione ( LOF ) trattati con Clopidogrel ( Plavix ) hanno un aumentato rischio di eventi ischemici.
Non è noto se la selezione guidata dal genotipo della terapia con inibitore P2Y12 orale migliori gli esiti ischemici.
È stato determinato l'effetto di una strategia con inibitori P2Y12 orali guidata dal genotipo sugli esiti ischemici nei portatori di CYP2C19 LOF dopo procedura PCI.
È stato condotto lo studio clinico randomizzato in aperto TAILOR-PCI su 5.302 pazienti sottoposti a intervento PCI per sindromi coronariche acute ( ACS ) o malattia coronarica ( CAD ) stabile.
I pazienti sono stati arruolati in 40 centri negli Stati Uniti, Canada, Corea del Sud e Messico dal 2013 al 2018; la data finale del follow-up è stata nel 2019.
I pazienti randomizzati nel gruppo guidato dal genotipo ( n=2.652 ) sono stati sottoposti a genotipizzazione point-of-care.
Ai portatori di CYP2C19 LOF è stato prescritto Ticagrelor ( Brilique ) e ai non-portatori Clopidogrel.
Ai pazienti randomizzati nel gruppo convenzionale ( n=2.650 ) è stato prescritto Clopidogrel e sono stati sottoposti a genotipizzazione dopo 12 mesi.
L'endpoint primario era un composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico, ictus, trombosi dello stent e ischemia ricorrente grave a 12 mesi.
Un endpoint secondario era il sanguinamento maggiore o minore a 12 mesi.
L'analisi primaria è stata effettuata nei pazienti con varianti LOF di CYP2C19 e l'analisi secondaria ha incluso tutti i pazienti randomizzati.
Lo studio ha avuto l'85% di potenza per rilevare un hazard ratio ( HR ) minimo di 0.50.
Tra 5.302 pazienti randomizzati ( età media, 62 anni; 25% donne ), l'82% soffriva di sindrome coronarica acuta e il 18% di malattia coronarica stabile; il 94% ha completato lo studio.
Su 1.849 pazienti con varianti CYP2C19 LOF, 764 su 903 ( 85% ) assegnati alla terapia guidata dal genotipo hanno ricevuto Ticagrelor e 932 su 946 ( 99% ) assegnati alla terapia convenzionale hanno ricevuto Clopidogrel.
L'endpoint primario si è verificato in 35 dei 903 portatori di CYP2C19 LOF ( 4.0% ) nel gruppo della terapia guidata dal genotipo e in 54 su 946 ( 5.9% ) nel gruppo della terapia convenzionale a 12 mesi ( HR, 0.66; P=0.06 ).
Nessuno degli 11 endpoint secondari prespecificati ha mostrato differenze significative, incluso sanguinamento maggiore o minore nei portatori di CYP2C19 LOF nel gruppo guidato dal genotipo ( 1.9% ) rispetto al gruppo terapia convenzionale ( 1.6% ) a 12 mesi ( HR, 1.22; P=0.58 ).
Tra tutti i pazienti randomizzati, l'endpoint primario si è verificato in 113 su 2.641 ( 4.4% ) nel gruppo guidato dal genotipo e in 135 su 2.635 ( 5.3% ) nel gruppo convenzionale ( HR, 0.84; P=0.16 ).
Tra i portatori di CYP2C19 LOF con sindrome coronarica acuta e malattia coronarica stabile sottoposti a procedura PCI, la selezione guidata dal genotipo di un inibitore P2Y12 orale, rispetto alla terapia con Clopidogrel convenzionale senza genotipizzazione point-of-care, non ha prodotto differenze statisticamente significative in un endpoint composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico, ictus, trombosi dello stent e ischemia ricorrente grave in base al piano di analisi prespecificato e all'effetto del trattamento rilevato a 12 mesi. ( Xagena2020 )
Pereira NL et al, JAMA 2020; 324: 761-771
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